慢性化脓性中耳炎

    慢性化脓性中耳炎(chronicsuppurativeOtltlSmedia)是中耳粘膜、骨膜或深达骨质 的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。本病极常见。临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。

    多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当，迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，其中革兰阴性秆菌较多可见两种以上细菌的混合感染，且菌种常有变化。无芽胞厌氧菌的感染或混合感染亦逐渐受到重视。

    1、单纯型最常见。多于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，故又称咽鼓管鼓室型。炎性病变主要位于鼓室粘膜层，因此又有粘膜型之称。主要病理变化为鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点：耳流脓，多呈间歇性，量多少不等，上呼吸道感染时，流脓发作或脓量增多；脓液呈粘液性或粘脓性，一般不臭。鼓膜穿孔位于紧张部，大小不一。但穿孔周围均有残余鼓膜，称中央性穿孔。通过穿孔可见鼓室粘膜微红或苍白，可轻度增厚，耳聋为传导性聋，一般不重。
    2、骨疡型 又称坏死型或肉芽型，多由急性坏死型中耳炎迁延而来 组织破坏较广泛，病变探达骨质，听小骨、鼓环、鼓窦等町发生坏死；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽组织或息肉形成。此型特点是：耳流脓持续，脓粘稠．常有臭味，偶遇肉芽或息肉出血。则脓内混有血丝或耳内出血。鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔。所谓边缘性穿孔是指鼓膜的穿孔边缘有一部分已达鼓沟，该处无残余鼓膜。通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；长蒂的息肉从穿孔脱出，可堵塞广外耳道内，妨碍引流。病人多有较重的传导性聋。乳突X线拍片：有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影．可伴轻微骨质破坏。此型中耳炎可发生各种并发症。

    3、胆脂瘤型 胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外则以—层厚薄不一的纤维组织与其邻近骨壁或组织紧密相连。由于囊内含胆固醇结晶，故称胆脂瘤胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要学说有：
    (1)袋状内陷学说：由于咽鼓管功能不良，中耳长期处于负压状态，中耳粘膜亢血、肿胀、增厚。此时若中、—上鼓室之间的狭窄通道，即位于鼓室隔的鼓前峡与鼓后峡被肿胀增厚的粘膜堵塞，上鼓室、鼓窦、乳突腔和中鼓室、咽鼓管之间形成两个互不相通或不完全相通的空腔系统，受上鼓室高负压的影响，鼓膜松弛部逐渐陷入上鼓室内。以后内陷的鼓膜形成一囊袋，早期，袋口貌似位于松弛部的穿孔。由于囊袋的内壁原为鼓膜的表皮层，此鳞状上皮的表层上皮及角化物质在代谢过程中不断脱落，堆积干袋中，囊袋不断扩大，周围骨质遭到破坏，形成胆脂瘤。因为此种胆脂瘤在形成前可不经历化脓性中耳炎阶段，故称为后天性原发性胆脂瘤。由胚胎期外旺层遗留的胚胎细胞所形成的胆脂瘤，称先天性原发性胆脂瘤。它多发于颅骨内。

    (2)上皮移入学说：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长，其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内而不能自洁，遂聚积成团，体积逐渐增大，形成胆脂瘤；此称为后天性继发性胆脂瘤。

    胆脂瘤或固其对周围骨质的直接压迫，或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶(如溶酶体酶、胶原酶等)和前列腺素等物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏。炎症由此处向周围扩散，可导致一系列颅内、外并发症。胆脂瘤型中耳炎的临床特点：耳内长期持续流脓，脓量多少不等，但有特殊恶臭。后人性原发性胆脂瘤早期五耳内流脓吏。此型一般均有较重的传导性聋；但由于中耳胆脂瘤可在中断的小听骨间形成假性连接，故听力损失亦可不甚严重，晚期病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。鼓膜松弛部或紧张部后亡方有边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有从白色鳞屑状或豆渣样无定形物质，奇臭。少数病例可见外耳道后上骨壁缺损。松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖，初学者不识，常不除痂深究。以至漏诊。乳突x线拍片或颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。