胆总管结石的非手术治疗

　　胆总管结石的非手术治疗方法有哪些?如何选择?

　　胆总管结石是胆石症中又一常见病，但它与胆囊结石不同，几乎所有患者都有症状，无症状者罕见，但不论有无症状，一旦发现胆总管结石都应积极治疗，以往手术行胆总管切开取石是胆总管结石的唯一手段。近30多年来国外将经内镜十二指乳头括约肌切开术(EPT)作为治疗胆总管结石的主要手段，几乎80%以上的患者接受内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗，近些年国内一些大医院和专科医院也将内镜十二指肠乳头括约肌切开术或境内十二指肠乳头括约肌切开技术加内镜取石碎石术作为非手术治疗胆总管结石的重要手段，日益普及推广。胆总管结石的非手术治疗方法还有经T管取石术，经胆道镜取石碎石术，灌注溶石术，体外震波碎石术等。

　　对于有胆囊存在但胆囊内无结石而胆总管有结石的患者，无论年龄大小，手术有无危险均主张行内镜十二指肠乳头括约肌切开术，术后胆总管结石排出，多数患者可长期健康生活。对于有胆囊结石合并胆总管结石的患者，一致的主张是手术同时切除胆囊，切开胆总管取石。在熟练开展内镜十二指肠秃头括约肌切开术的医院，主张现行内镜十二指肠乳头括约肌切开术去除胆总管结石， 而后再行腹腔镜胆囊切除，老年患者或有高手术风险者若无胆囊结石症状亦可暂不行胆囊切除。无内镜十二指肠乳头括约肌切开术条件的医院仍主张手术治疗。

　　对于无胆囊的胆总管结石患者除再次开腹手术外，非手术疗法可选择内镜十二指肠乳头括约肌切开术或经T管取石术。对于保留T管引流的患者，主张首先经T管窦道逆行胆管镜取石，若无胆管镜还可以在X线监视下经T管窦道用网篮或特制器械取石，但取石时间应在术后4~6周后，这时窦道形成牢固，不易发生窦道穿孔或撕裂，若经T管取石失败，仍可采用内镜十二指肠乳头括约肌切开术加取石清除胆总管内残石。

　　合并胆总管结石的肝内胆管结石患者原则上应行手术治疗，但一些高龄或高手术风险的患者，多主张内镜十二指肠乳头括约肌切开术加取石清除胆总管结石，有条件的医院还可以配合经皮经肝胆道镜下清除肝内胆管结石，少数情况下采取内镜十二指肠乳头括约肌切开术加取石就可同时清除肝内外胆管结石。

　　合并胆管炎的胆总管结石患者只要无内镜十二指肠乳头括约肌切开术的禁忌证都可急诊行内镜十二指肠秃头括约肌切开术或者合并应用鼻胆管引流(ENBD)减压术，病情稳定后若结石未排出再行内镜取石术，内镜十二指肠乳头括约肌切开术后取石未成功者应早期手术。

　　对于内镜十二指肠如偶括约肌切开术加内镜取石不能清除较大的胆总管结石的患者，选择经内镜机械碎石术，多数患者用取石网篮或圈套器可压碎结石而排出，有人还用气囊导管清除胆总管结石。经内镜碎石失败或有内镜十二指肠乳头括约肌切开术禁忌者或经T管取石失败者，可经鼻胆管，经皮肝穿刺胆道影术胆总管置管，经T管直接灌注溶石药物，但由于溶石药毒性大，对此类患者若无手术禁忌证仍以手术治疗为宜。此外，体外震波碎石、经皮经肝胆道镜碎石、经口胆道子母镜碎石亦可采用，但因技术负责、操作困难，因而不宜推广。因此大多数人主张在内镜十二指肠乳头括约肌切开术加经内镜取石术加机械碎石失败后，若无手术禁忌，则以手术为宜。