早期乳腺癌保乳手术的临床分析

　　乳腺癌是女性患者最常见的肿瘤之一，随着人们的防癌意识的提高和检查技术的进步，得到确诊的早期乳腺癌病例日益增多，使保乳手术亦逐渐增加，随着生活水平的提高，乳腺癌患者要求保留乳房 的愿望越来越强烈，尤其在发达的欧美国家。

　　而医学的不断发展，治疗手段的提高，尤其是高效的药物的不断应用于临床、放疗技术的提高、为保乳治疗提供了保障，使得保乳治疗取得了与乳腺癌改良根治术相似的生存率。

　　因此，保乳手术是今后早期乳腺癌外科治疗的趋势。

　　手术方式

　　保乳手术即在完整切除癌瘤前提下，保留了大部分乳房，基本保持了外形，并配合予以术后放疗。

　　保留乳房手术包括局部切除、局部扩大切除象限(四分之一)切除手术。

　　保乳手术适应症： ① 肿瘤大小不超过3cm。

　　②肿瘤部位在距乳头以外2cm以上。

　　③ 体格及X 线、核磁共振检查未见多个癌灶。

　　④ 术中快速冰冻病理检查证实所切除范围的断端处无癌细胞。

　　排除以下禁忌：1)多发癌灶且癌灶位于不同象限;2)患侧乳房接受过放疗;3)妊娠期间;4)切缘再次阳性;5)无保乳意愿。

　　手术将肿物连带周围正常组织1~2cm整块切除，用丝线标记标本缘后送检冰冻病理，切缘阳性时，在相应切缘加做1~2cm条状切除，若病理再次阳性，考虑全乳切除，切缘阴性时用钛夹标记乳腺切缘，以备术后放疗用。

　　切除术后做腋下淋巴结清扫术。

　　术后辅以放疗治疗。

　　术后评价

　　保乳术患者按Rose标准行乳房外观效果评定。

　　优：与对侧乳房基本对称;良：与对侧乳房基本对称，但略有厚韧感;尚可：被保留侧乳房明显小于对侧，但无水肿、挛缩或变硬;差：乳房挛缩变硬。

　　讨论

　　乳腺癌保乳手术使早期乳腺癌得到科学和合理的治疗，具有一定的科学依据，多项循证医学一级资料显示保乳手术与全乳手术相比，除局部复发机会略高外，无论无病生存率还是总生存率差异均无显着性。

　　保乳手术治疗组尚有轻微生存优势。

　　而以往的传统手术对早期乳腺癌却采用全乳切除根治，不仅在创伤范围方面及手术切口和术后并发症方面发生均概率增多，其复发率及转移率降低方面并未占优势，同时对患者来说由于全乳切除带来了巨大的心理压力，更谈不上美容理念了。

　　临床分期不足以提供精确的判断，手术中的情况足以直接影响手术方式。

　　如果术中发现腋窝淋巴结清扫困难，或者肿瘤累及胸大肌，应选择乳腺癌根治术。

　　有保乳意愿的患者，需排除绝对禁忌并解决相对禁忌。

　　虽肿块大小是保乳与否的重要因素，但肿块>3cm仍达到切缘阴性和美容效果的，仍可行保乳手术，肿块大小并不是严格限制。

　　尽可能选腋淋巴结阴性者，但淋巴结N1患者可以考虑。

　　若绝对或相对禁忌不能解决者，不适合保乳。

　　肿块近乳头乳晕者也不考虑保乳。

　　没有保乳意愿者也不考虑保乳。

　　保乳手术治疗乳腺癌有很多优点。

　　比如：保留大部分乳房可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症;可以获得与改良根治术的“传统”方法相同的长期生存率;保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后，还可进行补救性全乳切除仍可以取得与一般改良根治术相似的生存率。

　　总之早期乳腺癌原发灶规范扩大切除加腋淋巴结清扫，术后辅助放疗及合理的化疗和内分泌治疗，同时结合中药治疗，可使局部复发率降低，即达到与根治或改良根治手术相似的效果，又能够保持完好的乳房外形，增强女性患者的生活自信心，是早期乳腺癌的理想治疗方法，值得提倡推广。