闭经的表现及诊断方法

　　一病史

　　对原发性闭经患者应询问生长发育过程幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎家族中有无同类疾病患者对继发性闭经患者应了解初潮年龄闭经期限闭经前月经情况以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因;是否服过避孕药曾否接受过激素治疗及对治疗的反应;有无周期性下腹胀痛;过去健康情况如何有无结核病或甲状腺病;有无头痛视力障碍或自觉溢乳等症状如有妊娠史者需询问流产刮宫产后出血及哺乳史等。

　　二体检

　　1全身检查 注意发育营养胖瘦及智力情况;测体重及身高;检查第二性征发育程度毛发多少及分怖;轻挤乳房观察有无泌乳

　　2妇科检查 注意有无腹部及腹股沟包块;外生殖器发育情况及有无畸形;子宫及卵巢是否增大子宫附件处有无包块或结节等。

　　通过详询病史和体检可除外妊娠和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。

　　三诊断步骤

　　正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现对闭经的患者采用下列诊断步骤有助于了解病变的所在部位进而根据患病部位寻找病因。

　　(一)第一步 估计内源性雌激素水平以了解卵巢功能对每一个闭经患者首先应了解体内雌激素水平可用下列几种试验作出估计进行试验前至少在6周内未用过激素药物。

　　1孕酮撤血试验

　　此试验是估计内源性雌激素水平较简单又快速的方法具体方法是：采用孕酮油剂20mg肌注每日一次连续5天;或口服醋甲孕酮每日10mg连服5天停药后2～7天出现撤药性出血者为阳性表示患者有功能性子宫内膜且已受足够的雌激素影响外源性孕酮使其产生分泌期变化停药后内膜剥脱而导致出血这种闭经称为I度闭经估计闭经的病变部位在下丘脑垂体从而引起排卵障碍常见于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟多囊卵巢综合征以及高催乳素血症患者撤药性出血量的多少与雌激素的水平高低有关如仅有少量滴血提示雌激素在临界水平应引起重视

　　2阴道脱落上皮细胞检查和宫颈粘液检查

　　阴道上皮和宫颈粘液都受卵巢激素影响而发生周期性变化阴道脱落上皮细胞的核固缩及嗜伊红反应可反映体内雌激素水平雌激素使宫颈粘液变稀薄拉丝长并出现羊齿状结晶每周化验2～3次连续一个月可以了解雌激素水平高低有无周期性变化。

　　根据报道约有33%的继发性闭经是由于高催乳素血症引起所以在第一步检查中应包括血催乳素的测定当血催乳素大于25μg/L(ng/ml)时应即进行蝶鞍多向断层摄片以排除垂体肿瘤由于受条件限制目前尚未能将血催乳素测定列为常规检查项目。

　　(二)第二步 雌激素撤血试验

　　如果孕酮未能引起撤药性出血可能是由于内源性雌激素不足子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故在此种情况下虽给孕酮并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落;也可能是子宫内膜有缺陷对雌激素不起反应雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素以观察停药后的出血情况具体方法是：口服乙烯雌酚每日1mg 连服20天;或炔雌醇每日0.05mg 连服20天在服药的第16天开始每日加孕酮20mg肌注或口服甲孕酮每日10mg连服5天停药后2～7天有出血者为阳性反应表示患者具有正常功能的子宫内膜对外源性雌孕激素能作出反应证明闭经是由于体内缺乏雌激素之故称为Ⅱ度闭经如果停药后没有撤药性出血可重复一次雌激素试验目的是促使子宫内膜产生雌激素受体如仍无出血提示子宫内膜有缺陷或已遭到破坏称为子宫性闭经。

　　(三)第三步 促性腺激素测定

　　对雌激素撤血试验阳性的患者应寻找缺乏雌激素的原因区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素故需测定促性腺激素具体方法有两种：

　　1放射免疫法测定促卵泡激素(FSH)和黄体生成激素(LH)正常血清FSH值为5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值为5～25IU/L在月经周期中排卵高峰值约为基值的3倍经2～3次测定后可将结果分为增高正常和降低三组临床上FSH增高的意义较大如FSH高于40IU/L提示卵巢功能已衰竭如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足若FSH和LH都降低常提示垂体或更高中枢功能低落

　　2生物鉴定法 过去常用的是测定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有临床意义故习称FSH测定24h尿液FSH的排泄量经不同时间的2～3次测定均>52.8小白鼠子宫单位时提示垂体功能亢进闭经的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宫单位提示垂体功能减退闭经的原因在垂体或垂体以上的部位但是由于动物反应性的差异以及尿的收集提取浓缩等步骤的误差常影响本法的精确度目前有条件的单位均采用放射免疫法测定促性腺激素。

　　(四)第四步 垂体兴奋试验 当FSH与LH均低落时可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体还是在下丘脑

　　垂体兴奋试验一般在上午进行具体方法是：将100μgLHRH溶于5ml生理盐水中静脉注射于30秒钟内注完于注射前和注射后153060120分钟各采血2ml分离血清后低温保存用放射免疫法测定LH的含量如果在注射后15～45分钟释出的LH值较注射前增高3倍以上说明垂体对外源性LHRH反应良好其功能正常闭经的病 原在下丘脑或以上部位如果注射后LH值无增高或增高不多则病原可能在垂体。

　　上述的垂体试验方法称为典型的垂体兴奋试验曾被广泛应用但它有局限性有时垂体有病灶但未被完全破坏仍可释放较多的LH;相反正常的垂体在较长时间失去内源性促性腺激素释放激素的刺激可以出现惰性对一次注射LHRH可不出现反应或反应延迟必须连续数次注射才能逐渐恢复正常反应因此对垂体兴奋试验阴性的病例多次重复试验才有临床意义Combes介绍静脉滴注LHRH试验方法是用100μgLHRH静脉滴注4小时在正常情况下当滴注后30～45分钟时LH上升60～90分钟时下降2～4分钟内第二次上升可维持4小时这种双相型分泌是根据人垂体中有两个LH池的理论第一池在LHRH刺激下立即释放LH而第二池需在大量或较长期的LHRH刺激下才释放贮存的与新合成的LH静脉滴注法可区分下丘脑或垂体性病变如果病因在下丘脑而引起垂体惰性则单次LHRH试验可能阴性而静脉滴注法可在2小时左右后出现延迟反应;如果垂体功能有缺陷LH虽可有第一次上升但不能维持 而且继续静脉滴注不再出现第二次上升提示垂体合成LH的功能受到限制。

　　四辅助诊断

      上述诊断步骤适用于初来就诊一时尚缺乏闭经病因线索的患者临床上有时通过病史和体检即可发现闭经的病原线索这时可根据病情需要直接采用特种辅助诊断措施以明确诊断常用的辅助诊断法如下：

　　(一)诊断性刮宫 此法适用于已婚妇女对疑有生殖道结核或闭经发生在人工流产后的患者经刮宫可以了解子宫腔的大小宫颈或宫腔有无粘连刮出的子宫内膜作病理切片检查可间接了解性激素的分泌情况以及诊断子宫内膜结核。

　　(二)子宫输卵管碘油造影 有助于诊断生殖系统发育不良宫腔粘连及生殖道结核等。

　　(三)外周血染色体检查 对原发性闭经应常规行外周血染色体检查特别是身材矮小发育迟缓乳房不发育或外生殖器畸形者更应检查染色体组型以明确闭经的原因。

　　(四)蝶鞍多向断层摄片 主诉闭经合并泌乳的患者应进行蝶鞍多向断层摄片蝶鞍多向断层摄片可发现3～10mm大小的微型腺瘤表现为蝶鞍前壁下方的一侧凸出与蝶鞍底板前方或后方侵蚀。

　　(五)腹腔镜检查 可直接观察子宫输卵管和卵巢的形态并可作卵巢活组织检查对诊断卵巢早衰或多囊卵巢综合征有帮助。

　　(六)甾体激素放射免疫法测定 在闭经诊断的第一步骤中要求对体内雌激素水平作出初步估计用放射免疫法测定血中甾体激素可提供闭经病因的诊断例如血E2很低合并FSH异常增高时提示卵巢功能衰竭;血睾酮增高常提示有多囊卵巢征群或有分泌雄激素肿瘤存在的可能;含Y染色体的闭经患者也可能有血睾酮增高现象。

　　(七)甲状腺功能测定 考虑闭经与甲状腺功能异常有关时应进行吸碘试验及T3T4测定有的高催乳素血症患者可能是由于原发性甲状腺功能减退所引起。

　　(八)肾上腺功能测定 怀疑闭经与肾上腺功能异常有关时可进行尿17-酮和17-羟测定。