宫颈癌的放疗现状及其进展

　　体腔内放疗技术的发展

　　体腔内镭疗开创了宫颈癌治疗的新纪元。但是，长期以来，体腔内镭疗未能解决医护人员免受放射线照射的问题。自上个世纪60年代开始的体腔内后装技术解决了这一问题，使医护人员得到了很好的放射线防护。后装技术治疗经由以往的手工后装到机械控制，发展到今天，很多先进的医院已开始应用计算机控制、带有治疗计划系统的多功能后装治疗机。因此，这种多功能后装机目前已成为广泛应用于宫颈癌的放疗器械。

　　传统宫颈癌放疗应用的是低剂量率体腔内治疗。伴随着后装技术的出现，高剂量率体腔内治疗开始应用于宫颈癌的放疗。由于高剂量率治疗时间短，所以方便了病人，同时提高了单位时间内治疗病人的数量，因而特别受发展中国家欢迎。我国目前多采用高剂量率治疗，放射源多采用易于防护、短半衰期的同位素。此外，放射源的微型化使得近距离治疗特别是组织间插植治疗更为方便。

　　在放射源中，同位素锎的研究及临床应用为近几年的一个进展。同位素锎作为体腔内放疗的中子源目前已在几个国家临床应用，且已用于后装体腔内放疗。我国亦有同位素锎后装机以及用于临床宫颈癌放疗的报道。

　　体外照射技术的改进

　　宫颈癌体外照射是为了增加A点以外的宫旁浸润区和淋巴转移区的剂量，可弥补体腔内放疗的不足。一个世纪以来，体外照射治疗机经历了从常规X线治疗机、同位素钴治疗机到目前多种加速器的应用三个阶段。由于放射能量的不断增加，也就增加了深部照射剂量，减少了皮肤剂量，提高了疗效，减少了副反应。从临床使用技术上讲，除了垂直照射外，亦出现旋转、钟摆等中心技术应用于宫颈癌放疗的报道。而且，随着计算机技术和影像学技术的发展，近年又出现了γ刀、χ刀、三维适形照射、调强治疗等新技术。但是，这些新技术用于宫颈癌的治疗尚处于探索阶段，尚不能取代目前体外照射与体腔内照射相结合的常规放疗。

　　宫颈癌单纯放疗中应注意的几个问题

　　现在，我国各医院放疗科室所用的机器不同，采用的放疗方法也不尽相同，他们均积累了自己的经验，但是在宫颈癌单纯放疗中有如下5个共同的原则和应注意问题。

　　一、消除量：消除量是指对外生型、体积大的肿瘤给予一定剂量，使患者宫颈大致恢复至正常外形的剂量。一般在开始放疗时，施行阴道治疗或组织间插植。消除量可以在源旁10mm处作剂量参照点，一般消除量为10～20Gy。但在放疗时应注意的是，肿瘤消除需要的时间。换句话说，就是当治疗开始之初，在全盆腔照射时给予消除量，当全盆腔照射结束时，宫颈外形才能得以恢复。

　　二、注意宫腔剂量：现在对于宫颈癌的临床分期，虽然已不依宫腔侵犯与否作为条件，但据国外报道，宫体受累者还是常见的。国外有研究者报道，宫腔受侵的宫颈癌患者在Ⅰb期为7。8%、Ⅱa期为25。5%、Ⅱb期为38。2%，总受累率为21。6%。而当宫颈癌患者的宫体受累时，又常伴淋巴及周围组织的转移，所以不应忽视宫体因素，应注意宫体在放疗中的接受剂量。若仅考虑宫颈及宫旁的剂量，而忽视宫体接受剂量，可能易致宫体复发。

　　子宫移位：由于某些原因所致子宫移位，在临床非常多见。例如，炎症、肿瘤、盆腔手术等经常导致子宫位置不在盆腔中间，而是侧向移位。此时，应考虑宫腔治疗对宫旁剂量的影响，即远离侧剂量降低、移位侧剂量增加。所以，应仔细分析造成移位的原因，并对体外放疗剂量加以调整，以弥补对宫旁剂量的影响。

　　注意宫腔、阴道的解剖位置：正常的子宫宫体前倾，子宫与阴道成一定角度，治疗时应考虑此因素对剂量及分布的影响。宫腔和阴道分别治疗，可减少这种影响，并减少宫口水平部位及直肠、膀胱部位的剂量，对减少并发症有益。

　　个体化治疗：一种放疗方案不一定适合每个具体的病例，应根据患者的具体情况、治疗设备以及医生的经验等，在上述的原则基础上进行调整。例如，宫颈早期浸润癌，单纯体腔内放疗即可;阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，治疗应从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少体腔内治疗剂量;明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗;对于宫颈残端癌应适当增加体外剂量，体腔内剂量因患者无宫体所以剂量应减少，具体剂量根据残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量综合考虑。此外，合并卵巢肿瘤或炎性包块者，可考虑行手术切除。