PPH与Milligan-Morgan改良手术的比较与选择

      该手术方式简单,几经改良,对混合痔的治疗效果良好。PPH手术(procedure for prolapse and hemorrhoids),又称吻合器痔切除术、痔上黏膜环切术等。

　　在PPH手术开展初期曾一度被认为可以取代传统手术,但随着临床经验的积累和随访期限的延长,人们渐渐发现,PPH还是有一定的弊端,如果单纯采用PPH往往难以达到理想疗效。

　　应该说PPH术式和传统疗法各有优劣,我们通过对接受两种不同手术方法治疗的病人的比较分析,为临床治疗和手术方式的选择提供参考。

　　1资料与方法　　1.1一般资料(表1)我们随机抽取2005年至今接受Milligan-Morgan术的50例混合痔患者为A组;接受PPH手术的50例混合痔患者为B组。

　　A组病人中Ⅱ度痔3例,Ⅲ度痔28例,Ⅳ度痔19例,男22例,女28例,平均年龄46岁;B组病人中Ⅱ度痔5例,Ⅲ度痔29例,Ⅳ度痔16例,男19例,女31例,平均年龄49岁。

　　两组患者均为确诊的混合痔病例,符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1],均有药物治疗史,A组有4人有痔硬化治疗史,B组有2人曾接受过痔硬化剂注射治疗。两组资料无统计学意义,有可比性。

　　1.2方法A组50例病人均接受改良Milligan-Morgan手术。手术采用骶麻或局麻,患者取折刀位,扩肛后彻底剥除齿线下的曲张静脉团,缝扎痔蒂部同时绕钳连续缝合至齿状线,修整并开放齿线下切口。

　　B组50例病人均接受单纯PPH手术,麻醉生效后,插入环形肛门扩张器适当扩肛,荷包缝合的位置在齿状线上3～5 cm,吻合口在齿状线上1.5～2 cm。吻合器击发后,保持其在关闭状态约

　　20 s,防止出血。吻合器拔出后检查吻合环部位,局部加丝线缝扎止血。两组病人术后3 d均静脉使用抗生素和润肠通便药物。通过对两组病人手术时间、术后并发症、平均住院时间、治疗费用等的统计比较,对比两种手术方式的差异。所有计量资料数据以(±s)表示,组间比较采用t 检验。

　　两组病人手术过程顺利。与改良Milligan-Morgan手术方式相比,PPH手术方式可明显减轻术后疼痛和平均住院时间。尤其是术后肛周疼痛发生率,PPH组术后疼痛明显低于Milligan组,与国内外其他报道相似[2]。

　　但平均手术时间、术后出血、术后水肿等方面差异并不明显,而且治疗费用较高。随着临床资料的积累,我们渐渐发现PPH还是有一定复发率的,也有一些并发症,如出血、感染、持久性疼痛、肛门狭窄等。对于合并严重外痔的痔脱垂患者,如果采用单纯PPH手术方式往往难以达到理想疗效。

　　3讨论　　Milligan-Morgan手术与PPH手术各有千秋,目前在混合痔的治疗方面还没有一个完美的方案。Milligan-Morgan手术应用于临床已经有60余年历史,期间经过反复改良,目前外剥内扎术仍然是治疗混合痔的传统和有效的方法。

　　但是,该方法在一定程度上破坏了正常肛垫结构,手术后多见肛门疼痛、肛门水肿、出血、尿潴留等并发症。患者痛苦较大,恢复时间长。

　　而PPH手术的实质是通过特制的吻合器,在痔的上方环形切除一定宽度的直肠下端黏膜和黏膜下层组织,同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的肛垫向上悬吊。

　　由于手术同时切断位于黏膜下层、供给痔的直肠上动脉和直肠中动脉分支,使术后痔的血供减少,痔核在术后2周左右逐渐萎缩。

　　相对于Milligan-Morgan法,它具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用。

　　痔疮治疗的并发症主要有出血、感染、肛管狭窄等,这些情况在PPH手术中也可能出现。本研究对两种术后肛周疼痛进行评估,发现PPH组术后肛周疼痛发生明显低于Milligan-Morgan组(P<0.01),与国内外报道相似。

　　两组对比,PPH组病人术后出血,可能是因为吻合口部位组织中包含大量的血管易导致出血、缝扎止血不彻底;而Milligan-Morgan组病人术后几乎没有大的出血发生,两组术后出血发生率差异无显著性,但在手术操作技巧上应进一步提高。

此外,PPH手术还有一个缺点,就是费用比较昂贵。可以看出,PPH手术虽然有一定的优势,但是与传统的Milligan-Morgan手术相比,其在荷包缝合、吻合器的使用、吻合后吻合口局部的处理等方面的技术要求比较高,不仅需要手术医生对肛门部解剖能有比较好的把握,而且还需要具有传统痔手术和吻合器使用的经验。

　　过分夸大PPH的疗效是片面的,甚至在有些地方有被滥用的现象。应当结合我国国情,正确掌握手术适应证,严格进行规范化操作,尽量减少并发症的发生。

　　传统的ⅲ期、ⅳ期环状痔的主要治疗方法是手术,手术方法以外剥内扎术为主,但手术后多见肛门疼痛、肛门水肿、出血、尿潴留等并发症。随着对痔本质的重新认识,对痔的治疗也有了新的方法。

　　痔手术时保护肛垫,使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常已成为痔治疗的重要原则。pph术理想的适应证是以内痔为主的ⅲ～ⅳ度痔且无明显的肛缘皮赘,但这样的手术病例是不多见的。

　　经过初步临床观察我们认为milligan-morgan手术与pph术相比有操作简便、疗效可靠的优点。pph因为吻合口位置较高,在直肠壶腹部进行吻合比较容易发生狭窄。

　　同时由于单位面积钛钉数较少,吻合口出血的可能性更大。环状混合痔单纯行pph术相当部分患者仍然有明显的外痔内缩不全、再次痔脱出、肛缘水肿、外痔血栓亦是患者不满意之处[3],临床尚有pph术后感染导致局部溃疡出血的报道[4]。

　　术中及术后出血是pph手术最为常见、最为严重的并发症,需要引起足够的重视。临床上,患者常伴有肛乳头肥大、皮赘、肛裂等其他常见的肛门疾病,单纯的pph术后疗效并不能使这类患者满意。

　　严格掌握适应证是取得手术满意疗效的前提,虽然pph术比较于传统手术而言,疼痛明显减少是其主要的优势,但手术治疗的目的是消除患者的症状,对于同时存在的肛乳头瘤、外痔皮赘等,应该在pph手术的同时行综合治疗,提高患者的满意度。