膀胱结石的表现

　　膀胱结石是指在膀胱内形成的结石。它可以分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。前者是指在膀胱内形成的结石，多由于营养不良引起，多发于儿童，随着我国经济的不断发展，儿童膀胱结石现已呈下降趋势;后者则是指来源于上尿路或继发于下尿路梗阻、感染、膀胱异物或神经源性膀胱等因素而形成的膀胱结石。在经济发达地区，膀胱结石主要发生于老年男性，且多患前列腺增生症或尿道狭窄;而在贫困地区，则多见于儿童。女性少见。

　　据统计，约lO%左右的前列腺增生症患者合并膀胱结石。这一方面是尿液潴留使某些形成结石的物质如尿酸、草酸等容易在膀胱内形成晶体，并逐渐聚集在一起形成结石。另一方面，尿路感染时形成的细菌团块、脓块也会与这些晶体颗粒聚集起来，促使结石的形成。

　　一、诊断膀胱结石多为单发，也有多发的。多发者，少者几个，多者可达数十个至数百个，大者可达1 000 g以上，小者可如泥沙状。

　　(一)临床表现

　　1.尿痛疼痛可由于结石对膀胱黏膜的刺激引起。表现为下腹部和会阴部的钝痛，亦可为明显或剧烈的疼痛。活动后疼痛的症状加重。改变体位后可使疼痛缓解。常伴有尿频、尿急、尿痛的症状，排尿终末时疼痛加剧。儿童患者常因排尿时的剧烈疼痛而拽拉阴茎，哭叫不止，大汗淋漓。患儿为了避免排尿时的疼痛，会采取特殊的体位排尿，即站立时双膝前屈、躯干后仰30°。一旦尿线变细或尿流中断，就立即改变体位待结石移开后再继续排尿。

　　2.排尿障碍结石嵌于膀胱颈口时可出现明显的排尿困难，并有典型的排尿中断现象，还可引起急性尿潴留。合并前列腺增生症的患者，本来就有排尿困难的症状，如前列腺的体积巨大，突入膀胱并使尿道内口的位置升高，结石不容易堵塞尿道内121，故反而不会出现排尿中断的现象。

　　3.血尿大多为终末血尿。膀胱结石合并感染时，可出现膀胱刺激症状和脓尿。结石对膀胱黏膜的长期刺激，会导致膀胱黏膜移行上皮的鳞状化生，并进一步发展为鳞状上皮细胞癌。此时，会加重血尿的程度。

　　(二)影像学检查

　　1.B超对诊断膀胱结石很有价值，经常被作为首选检查方法。还可以发现可能存在的其他病变，如前列腺增生、膀胱肿瘤、膀胱憩室等。

　　2.X线检查 KUB平片能直观显示膀胱内结石数目、大小和形状。巨大的膀胱结石甚至可以占据整个膀胱腔(图8―3)。IVU更能显示膀胱内同时存在的其他病变。

　　3.CT及MRU一般不单纯用来诊断膀胱结石，仅在需要明确膀胱结石与前列腺疾病的关系等问题时进行。

　　(三)膀胱镜检查是诊断膀胱结石最可靠的方法，不论结石是否透X线均可查知。且可查清结石的具体特征，有无合并其他病变，如前列腺增生、膀胱憩室、炎症及肿瘤等。通过膀胱镜检查还可以发现X线检查乃至B超检查不能发现的细小结石。其缺点在于该操作属于有创性检查，对患者会造成一定的痛苦。有些老年人因心肺功能欠佳甚至无法耐受检查，如合并前列腺增生或尿道狭窄者操作易引起损伤，甚至无法进行操作。

　　二、鉴别诊断

　　1.膀胱异物膀胱异物可引起排尿困难、尿频、尿急、尿痛和血尿.有膀胱异物置入史，但常被隐蹒。X线平片对不透X线的异物有诊断价值。膀胱镜检查是主要鉴别手段。

　　2.前列腺增生症主要表现为排尿不畅和尿频，夜尿次数增多，也可有排尿疼痛和血尿。但主要发生于老年人，病史长，呈渐进性发展。肛门指检可发现前列腺增大。B超检查显示前列腺体积增大，向膀胱内突出;膀胱内无结石的强回声光团。膀胱镜检查示前列腺向尿道内或膀胱内突出，膀胱颈部抬高;膀胱内无结石。

　　3.尿道结石尿道结石可表现为排尿困难、尿痛、排尿中断等症状，容易与膀胱结石混淆。体格检查时男性前尿道结石在阴茎或会阴部可摸 尿道探条探查可有与结石相遇的摩擦感和声响。尿道X线平片也可显示尿道部位的致密影。尿道镜检查可明确诊断并发现同时存在的其他尿道病变。

　　4.尿道狭窄 表现为排尿困难、尿线变细。多有尿道外伤、尿道炎症、经尿道检查或操作、留置导尿等病史。尿道扩张时探杆受阻。尿道造影可显示狭窄的部位和程度。尿道镜检查可见尿道内径突然变细呈小孔。

　　三、治疗膀胱结石的治疗必须遵循两个原则：一是取出结石，二是纠正形成结石的原因和因素。

　　(一)结石的治疗

　　1.腔内手术对直径较小、质地较疏松的结石可采用经尿道膀胱镜下碎石术。碎石的方法有机械、液电、超声、气压弹道、激光等。可根据医疗单位具体器械条件及操作者的喜好自行选择。由于器械直径过大，容易造成尿道黏膜损伤，故所谓的“大力钳”碎石已很少被使用。目前，临床上使用最多的是气压弹道碎石和钬激光碎石。术者需加强对术式操作的熟练度，避免不必要的损伤;术中尽量击碎结石并将结石碎片冲洗干净。

　　一般残余结石直径为1～2 mm左右即能确保其自行排出;术后需加强抗炎治疗。同时嘱患者多饮水以促结石排出。

　　2.ESwL对直径为1～2 cm的结石，可在俯卧位下行ESwL治疗。但由于膀胱容量体积较大，结石活动度较上尿路明显增加，术中较难聚焦定位，碎石效果难以确定，目前较少采用。

　　3.开放手术对结石较大或需同时处理膀胱其他疾病者，可行耻骨上膀胱切开取石术。其指征是：①儿童膀胱结石;②结石体积过大;③合并前列腺增生症或尿道狭窄等需要开放手术治疗时;④膀胱憩室内的结石，尤其是巨大膀胱憩室者;⑤合并需要开放手术治疗的膀胱肿瘤;⑥在膀胱异物基础上生长的结石;⑦因为种种原因无法进行腔镜手术者等。

　　(二)纠正结石的成因膀胱结石的最大病因见于下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈部抬高等，因此对于明确梗阻所致结石者应同时治疗梗阻性疾病。异物所致结石者应在取出结石的同时一并取清异物。控制尿路感染、加强营养对于抑制结石复发也具有明确的意义。如为神经源性膀胱等无法纠正的原发疾病，可视具体病情及患者自身意愿决定是否行耻骨上膀胱造 瘘术。另外根据结石成分分析结果应用类似碱化尿液、抑制尿酸等药物。

　　同时养成大量饮水、低钙饮食的生活习惯亦能预防结石复发。