个体化差异治疗宫颈癌

　　宫颈癌检查

　　(1)子宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。宫颈暴露在阴道顶端，易于观察和取材，所以目前在临床对凡已婚妇女，妇科检查或防癌普查时，都常规进行宫颈细胞刮片检查，作为筛查手段。使宫颈早期癌的诊断阳性率大大提高，可达90%以上。为了提高涂片诊断的准确率，特别注意要从宫颈癌好发部位即鳞状上皮与柱状上皮交界处取材。由于老年妇女鳞、柱状上皮交界区向颈管内上移，取材时除了从宫颈阴道处刮取涂片外，还应从宫颈管处取材涂片，以免漏诊。但是要注意取材部位正确及镜检仔细，可有5%～l0%的假阴性率，因此，均应结合临床情况，并定期检查，以此方法作筛选。

　　(2)碘试验 正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈管柱状上皮，宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状上皮化生，不典型增生，原位癌及浸润癌区)均无糖原存在，故不着色。临床上用阴道窥器暴露宫颈后，擦去表面粘液将浓度为2%的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道粘膜上，不着色处为阳性，如发现不正常碘阴性区即可在此区处取活检送病理检查。

　　(3)宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级以上涂片，但宫颈活检为阴性时，应在宫颈鳞一柱交界部的6、9、12和3点处取四点活检，或在碘试验不着色区及可疑癌变部位，取多处组织，并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。

　　(4)阴道镜检查 阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计，如能在阴道镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。阴道显微镜检查 能放大100～300倍，宫颈涂以1%甲苯胺蓝染色，可以观察细胞结构，根据细胞的形态、排列、大小和核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断.但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，因为不能发现鳞柱交界或延伸宫颈管内病变。

　　(5)宫颈锥形切除术 在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管刮术阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌者，可进行宫颈锥切术并送病理。因锥切术后有不同程度的并发症，目前在临床多不采用，如果作为治疗手术可以全子宫切除术取代。

　　(6)宫颈摄影 用10mm显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪，将所获图像投射在宽3.3m屏幕上，1m远处观察;鳞柱交界处全部显示，无异常为阴性，发现异常为可疑，未见鳞柱交界为不满意。据观察其诊断准确率为93.1%，故为一种准确性高，成本低，便于应用的新方法。

　　(7)荧光检查法 利用癌组织与正常组织吸收荧光素多少不同而显示不同颜色的机理诊断有无癌变。癌组织吸收荧光素多，产生的荧光比正常组织强而呈深黄色，正常组织为紫蓝色。

　　(8)肿瘤生化诊断 通过学者临床研究发现，在宫颈癌病人体内，乳酸脱氢酶、已糖激酶明显增高，尤其有浸润者更明显，有助于临床诊断。

　　宫颈癌的放射治疗(以下简称放疗)，由宫体腔内镭疗开始至今已超过一个世纪，目前仍是宫颈癌的基本治疗方法之一。据国外统计，1982～1993年期间，在世界范围内，在治疗中曾用过放疗的病例超过宫颈癌患者总数的80%。放疗的适应症广泛，各期宫颈浸润癌均可采用放疗。例如，不适于手术的原位癌患者，可采用放疗;不宜行根治性治疗的晚期患者，亦可采用放疗进行姑息性治疗，以改善症状、延长生命。近年来，宫颈癌的放疗技术有了不少进展，我们将在文章中介绍宫颈癌的放疗现状及其进展。

　　宫颈癌体外照射是为了增加A点以外的宫旁浸润区和淋巴转移区的剂量，可弥补体腔内放疗的不足。一个世纪以来，体外照射治疗机经历了从常规X线治疗机、同位素钴治疗机到目前多种加速器的应用三个阶段。由于放射能量的不断增加，也就增加了深部照射剂量，减少了皮肤剂量，提高了疗效，减少了副反应。从临床使用技术上讲，除了垂直照射外，亦出现旋转、钟摆等中心技术应用于宫颈癌放疗的报道。而且，随着计算机技术和影像学技术的发展，近年又出现了γ刀、χ刀、三维适形照射、调强治疗等新技术。但是，这些新技术用于宫颈癌的治疗尚处于探索阶段，尚不能取代目前体外照射与体腔内照射相结合的常规放疗。

　　宫颈癌单纯放疗中应注意的几个问题

　　现在，我国各医院放疗科室所用的机器不同，采用的放疗方法也不尽相同，他们均积累了自己的经验，但是在宫颈癌单纯放疗中有如下5个共同的原则和应注意问题。

　　一、消除量：消除量是指对外生型、体积大的肿瘤给予一定剂量，使患者宫颈大致恢复至正常外形的剂量。一般在开始放疗时，施行阴道治疗或组织间插植。消除量可以在源旁10mm处作剂量参照点，一般消除量为10～20Gy。但在放疗时应注意的是，肿瘤消除需要的时间。换句话说，就是当治疗开始之初，在全盆腔照射时给予消除量，当全盆腔照射结束时，宫颈外形才能得以恢复。

　　二、注意宫腔剂量：现在对于宫颈癌的临床分期，虽然已不依宫腔侵犯与否作为条件，但据国外报道，宫体受累者还是常见的。国外有研究者报道，宫腔受侵的宫颈癌患者在Ⅰb期为7。8%、Ⅱa期为25。5%、Ⅱb期为38。2%，总受累率为21。6%。而当宫颈癌患者的宫体受累时，又常伴淋巴及周围组织的转移，所以不应忽视宫体因素，应注意宫体在放疗中的接受剂量。若仅考虑宫颈及宫旁的剂量，而忽视宫体接受剂量，可能易致宫体复发。

　　子宫移位：由于某些原因所致子宫移位，在临床非常多见。例如，炎症、肿瘤、盆腔手术等经常导致子宫位置不在盆腔中间，而是侧向移位。此时，应考虑宫腔治疗对宫旁剂量的影响，即远离侧剂量降低、移位侧剂量增加。所以，应仔细分析造成移位的原因，并对体外放疗剂量加以调整，以弥补对宫旁剂量的影响。

　　注意宫腔、阴道的解剖位置：正常的子宫宫体前倾，子宫与阴道成一定角度，治疗时应考虑此因素对剂量及分布的影响。宫腔和阴道分别治疗，可减少这种影响，并减少宫口水平部位及直肠、膀胱部位的剂量，对减少并发症有益。

　　个体化治疗：一种放疗方案不一定适合每个具体的病例，应根据患者的具体情况、治疗设备以及医生的经验等，在上述的原则基础上进行调整。例如，宫颈早期浸润癌，单纯体腔内放疗即可;阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，治疗应从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少体腔内治疗剂量;明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗;对于宫颈残端癌应适当增加体外剂量，体腔内剂量因患者无宫体所以剂量应减少，具体剂量根据残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量综合考虑。此外，合并卵巢肿瘤或炎性包块者，可考虑行手术切除。

　　放疗与手术的联合治疗

　　放疗与手术的联合治疗包括术前照射和术后照射。对于宫颈癌根治术后放疗的价值尚有争议。有学者认为，术后照射可以提高生存率;但也有学者持相反意见，认为术后照射不但不能提高生存率，反而增加了严重并发症的发生率。我们认为，应严格掌握宫颈癌的手术指征，不能对一些不适于手术的病例进行不适当的手术，而以放疗来“补洞”。当然，对盆腔或腹主动脉旁淋巴转移、血管及淋巴管有瘤栓等具有预后不良因素者，以及切缘未净或可疑未净的病例，可考虑辅助应用术后放疗。术后放疗多以体外照射为主，阴道残端有癌者则予体腔内治疗。应注意的是，术后照射并发症的发生及其严重程度，与手术的广泛程度、放射野面积及剂量有关。

　　术前放疗近几年受到关注，这主要是因为一些具有不良预后因素的病例，如局部肿瘤巨大的Ⅰb期病例单纯手术疗效较差。人们发现通过术前体腔内放疗可改善局部情况，使肿瘤体积缩小，提高手术切除率。但是，由于根治性盆腔放疗后再行广泛性子宫切除及盆腔淋巴清扫并发症很多，因此在多数医院，术前放疗一般仅予体腔内治疗，剂量给予体腔内全量放疗的1/3～1/2。由于肿瘤消除需要一定的时间，因此切忌放疗后手术时间过早而失去术前放疗的意义。例如，术前给予患者体腔内放疗的半量，则可于放疗结束两周后进行手术。

　　放疗与化疗的联合治疗

　　近年来，在放疗与化疗的联合治疗中，人们对先化疗再放疗即所谓的新辅助化疗以及化、放疗同时进行两种治疗方法研究较多。由于宫颈癌病灶大多较为局限且宫颈癌对放疗较为敏感，加之一些临床试验未证实新辅助化疗可提高宫颈癌放疗的疗效，因而不提倡宫颈癌新辅助化疗常规用于宫颈癌放疗患者。而关于化、放疗同时用于宫颈癌治疗的方案，国外的不少临床试验已显示出鼓舞人心的结果，目前国内不少单位也在进行这种治疗方案的临床观察。